Финансы » Развитие личного страхования в России » Проблемы ДМС и страхования от несчастных случаев

Проблемы ДМС и страхования от несчастных случаев

Страница 2

Практика медико-экспертной деятельности показывает, что договор на предоставление медицинской помощи в условиях добровольного медицинского страхования составляют, как правило, неспециалисты. А потому документ, регламентирующий правовые, экономические, организационные и медицинские основы и нормы взаимоотношения субъектов страхования, в конечном итоге, оказывается несостоятельным для защиты интересов сторон при его правовом толковании. Общим недостатком таких документов является несоблюдение при их составлении требований, предъявляемых законом к договору. Прежде всего, это касается общей направленности документов. Как правило, они имеют явно одностороннюю направленность. А остальные положения таких документов имеют не столько юридическое, сколько техническое значение.

Что касается медицинских программ к договору, то в подавляющем большинстве они являются копиями правил добровольного медицинского страхования, выданными Департаментом страхового надзора Минфина РФ страховым компаниям при их ликвидации. То есть основной медицинский документ, который в законе формулируется как «Программа по оказанию медицинских услуг», на практике оказывается непригодным для работы, поскольку представляет не что иное, как стандартные условия и/или правила медицинского страхования.

Реализация, как и медико-экономический контроль исполнения таких документов на практике фактически невозможны. Связано это с тем, что они не содержат никаких правил по организации и оказанию медицинской помощи, порядку использования приемов, методов, алгоритмов лечебно-диагностических технологий, видов и объемов медицинских услуг. Они не определяют ни условия документации процедур, ни методы контроля качества медицинской помощи и оценки конечных её результатов, ни способы анализа выявленных медико-экономических несоответствий и выведения показателей, свидетельствующих об эффективном взаимодействии сторон.

Получается, что главные документы, регламентирующие предпринимательскую деятельность в системе ДМС, по вине его субъектов, остаются непригодными ни для работы, ни для осуществления медико-экономической экспертизы, ни для разрешения претензий, споров. И не только в суде, но и в согласительных комиссиях. В конечном счете, все это приводит к созданию почвы для нерациональной деятельности, для оказания медицинской помощи низкого качества и как следует для злоупотреблений. Большую проблему в такой ситуации для страховых компаний представляет разработанный для практической деятельности в области добровольного медицинского страхования стандарт медицинской программы. В этом документе из процесса оказания медицинских услуг исключен этап предупреждения и предотвращения заболеваний. Уже сам по себе факт использования такой программы объективно создает основу и для некачественного медицинского обслуживания, и для попыток сокрытия использованных при оказании медицинских услуг элементов профилактики.

Еще одной немаловажной проблемой ДМС – это становится очевидным при проведении медико-экономических экспертиз – является система невозмещения затрат страховой компанией за ненадлежащее оказание медицинских услуг или, иными словами, неоплата счетов медицинских учреждений согласно актам медико-экономической экспертизы. Часто медицинские учреждения компенсируют данные убытки путем вычета средств из заработной платы врача.

Говоря о проблемах ДМС, необходимо коснуться и такой немаловажной проблемы медико-экономического контроля, как кадровая подготовка субъектов добровольного медицинского страхования. Специалисты страховых компаний проходят аттестацию лишь на этапе лицензирования и получения сертификата.

При таком положении уровень и результаты вневедомственного медико-экономического контроля медицинских услуг очевидны. На самом деле большая часть проводимых страховыми компаниями экспертиз, как правило, никакого отношения к контролю качества оказания медицинской помощи не имеет. По используемым методикам и подходам они ориентированы не более чем на поиск и субъективную оценку технических ошибок, допущенных медицинскими работниками. А это, не есть процесс экспертного контроля медицинской помощи с целью обеспечения её качества. Опыт нашей работы в области контроля качества медицинской помощи показывает, что все затронутые, но нерешенные на сегодняшний день проблемы прямо касаются практически каждой страховой компании и каждого лечебно-профилактического учреждения.

Перечисленные выше проблемы ДМС ждут своего решения.

Имеет и свои проблемы и подотрасль страхования от несчастных случаев и, прежде всего, это касается коллективного (корпоративного) страхования от несчастных случаев.

Суть данного страхового продукта заключается в предоставлении работодателем работнику страховой защиты на случай наступления несчастного случая или болезни.

Популярные материалы:

Экономическая сущность и значение привлеченных средств банков
Банковская деятельность представляет собой совокупность осуществляемых банками, а также небанковскими кредитно-финансовыми организациями, банковских операций, направленных на извлечение прибыли. Основная сущность коммерческой деятельности банка заключается в том, чтобы на максимально выгодных для б ...

Андеррайтинг: зарубежный опыт
Опыт фондовых рынков стран Европейского союза, где в синдикатах банков выделяются функциональные группы по покупке и группы по продаже ценных бумаг, нехарактерен для российского рынка, следует рассматривать каждого андеррайтера в синдикате как единую функциональную единицу с ответственностью за кон ...

Функции отдельных подразделений и подотделов
Структурными подразделениями Сберегательного банка являются территориальные банки, в состав которых входят отделения, которые в свою очередь могут иметь филиалы. В основу структурной организации положен территориальный принцип. Функции их заключаются в следующем: · управление бухгалтерского учета и ...