Финансы » Оценка эффективности правового регулирования договора добровольного медицинского страхования в Российской Федерации » Содержание договора добровольного медицинского страхования

Содержание договора добровольного медицинского страхования

Страница 4

Солидарен с такой позицией и О.В. Ткаченко. Правда он приводит несколько иные аргументы - он исходит из того, что понятие страхового случая стороны страховой сделки определяют своим соглашением (п. 2 ст. 942 ГК РФ), а ни закон, ни иные правовые акты не содержат каких-либо запретов на оказание любых медицинских услуг в рамках полиса ДМС. К тому же заранее не известно, в какую именно сумму обойдется застрахованному лицу обращение к врачу[36].

Считаем, такой подход в целом верен. Но основной аргумент сводится, на наш взгляд, к иному. В части 2 ст. 4 Закона о медицинском страховании сказано, что договор ДМС заключается с целью организации и финансирования предоставлению застрахованному контингенту медицинской помощи по программе добровольного медицинского страхования. Здесь, как мы видим, ни слова о случайном характере такого обращения застрахованного лица в медицинское учреждение. Норма Закона о медицинском страховании должна иметь приоритет перед положением Закона об организации страхового дела в силу еще одного общепризнанного правила юридической техники - специальная норма отменяет действие общей нормы. Если правило Закона об организации страхового дела о характеристиках страхового случая относится к общим нормам, так как регулирует отношения всех субъектов страховых правоотношений, независимо от вида страхования, то положения законодательства о медицинском страховании касаются более узкого круга субъектов и отношений.

Ответственность сторон (абз. 7 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). Это в обязательном порядке материальная ответственность СМО перед застрахованным или страхователем за невыполнение условий договора, так как материальная ответственность устанавливается условиями договора медицинского страхования (ч. 3 ст. 27 Закона о медицинском страховании). Пункт 2 ст. 4 Типового договора уточняет, что речь идет о возврате страхователю согласованной части страхового взноса и уплате штрафа в определенной сумме или неустойки в согласованном размере процентов от суммы страхового взноса.

Страхователь обязан уплачивать страховщику пени в согласованном размере за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает его от выполнения обязанности по уплате страховой премии (ч. 1 и 2 п. 1 ст. 4 Типового договора).

Загадка, что имеется в виду под правовой ответственностью СМО, предусмотренной в той же норме ч. 3 ст. 27? Думаю, что таким не очень корректным образом сказано о возможности применения мер административного воздействия, принимаемых к нарушителям страхового законодательства органом страхового надзора (предписание, ограничение, приостановление, отзыв лицензии).

В качестве существенного условия надо признать и условие о праве страхователя или застрахованного на возврат части страховых взносов, если оно включено в договор (абз. 8 ч. 1 ст. 6, абз. 5 ч. 1 ст. 9, абз. 6 ч. 2 ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан). Делается это, конечно, по требованию страхователя.

Однако суды подчас понимают это иначе. Вот пример.

Гражданское дело N А78-4205/04-С1-4/103-Ф02-623/05-С2, Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 2 марта 2005 г. СМО обратилась в арбитражный суд с иском к страхователю о взыскании страховых платежей. Фабула дела такова. Между сторонами был заключен договор ДМС. По условиям этого договора (п. п. 4.1 и 4.3, протокол разногласий) страховой платеж составлял 1,3 тыс. рублей на одного застрахованного. Считая, что ответчик не полностью внес предусмотренные страховые платежи, страховщик обратился в суд.

Суды отказали в удовлетворении иска. При этом они ссылались на вступившее в силу решение арбитражного суда по делу, в котором участвовали те же стороны, где было признано, что срок действия спорного договора закончился ровно через год после его заключения. Поэтому, учитывая истекший срок действия договора ДМС и отсутствие обязательств истца по оплате оказанных медицинских услуг, суды не нашли оснований для взыскания требуемой истцом суммы.

Конечно, данные судебные акты сложно признать бесспорными. Фактически, суды пришли к выводу, что обязательства страхователя по уплате страховой премии могут не исполняться. Другими словами, суды признали, что по договорам ДМС встречным представлением страховщика могут быть только его обязательства по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. Если логически продолжить этот подход, то страховые взносы по договорам ДМС при условии, что застрахованные в период действия договора не обращались за медицинской помощью, должны возвращаться безусловно. Иное дело, если такое правило включено в их договор, а в противном случае оснований для такого вывода нет. Причем речь может идти лишь о возврате части страховой премии, ведь абз. 8 ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании граждан прямо предусматривает, что граждане имеют право на возврат части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора. Точно так же и абз. 5 ч. 1 ст. 9 этого законодательного акта говорит о возвратности части страховых взносов от СМО при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Наконец, абз. 6 ч. 2 ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан вновь определяет обязанность страховщика по договорам ДМС осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному лицу, если опять-таки это предусмотрено договором медицинского страхования.

Популярные материалы:

Формы и методы образования страховых фондов
В состав совокупного общественного продукта любого общества предусматривается определенная часть, которая резервируется для возмещения возможного ущерба от стихийных бедствий и несчастных случаев. Такой специальный резервный фонд называется страховым фондом. Страховой фонд неразрывно связан с общес ...

Финансовое планирование как инструмент обоснования и развития стратегии банка
Цели процесса финансового планирования. Основным инструментом системы планирования является финансовое планирование (бюджетирование). Финансовое планирование ориентировано на составление альтернативных бюджетов, учитывающих необходимые затраты капитала и других ресурсов на новые программы или проек ...

Понятие банковской услуги и ее основные характеристики
Современные коммерческие банки - банки, непосредственно обслуживающие предприятия и организации, а также население - своих клиентов. Коммерческие банки выступают основным звеном банковской системы. Независимо от формы собственности коммерческие банки являются самостоятельными субъектами экономики. ...