Финансы » Государственный контроль добровольного медицинского страхования » Проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования

Проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования

Страница 3

В связи с тем что правоотношения по коллективному добровольному медицинскому страхованию имеют достаточно сложный субъектный состав, большое значение имеет не только заключение, но и исполнение этого договора. С учетом того что страховщик в соответствии с действующим законодательством не имеет права непосредственно оказывать медицинские услуги застрахованным лицам, он привлекает для этой цели организации, имеющие соответствующую лицензию на право осуществления медицинской деятельности (далее - лечебно-профилактические учреждения). Таким образом, при осуществлении страховой выплаты по добровольному медицинскому страхованию имеются следующие особенности:

- страховое обеспечение осуществляется в натуральной форме путем предоставления помощи застрахованным лицам лечебно-профилактическим учреждением, указанная помощь, в свою очередь, оплачивается страховщиком за счет своих собственных средств;

- выплата указанных денежных средств производится не застрахованному лицу, а лечебно-профилактическому учреждению, не являющемуся непосредственно стороной договора добровольного медицинского страхования;

- поэтому страховщиком для обеспечения надлежащего оформления данных отношений заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию.

Основной обязанностью лечебно-профилактического учреждения по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию является предоставление застрахованному страховщиком по ДМС контингенту медицинской помощи определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ добровольного медицинского страхования (ст. 23 Закона о медицинском страховании граждан). Из положений ст. ст. 779 и 783 ГК РФ можно сделать вывод о том, что указанный договор является по своей сущности договором возмездного оказания услуг. Это означает, что к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию применяются как правила, установленные гл. 39 ГК РФ (которые применяются ко всем договорам на оказание медицинских и иных фактических услуг), так и общие положения о договоре подряда (§ 1 гл. 37 ГК РФ), в частности:

- по оказанию услуг исполнителем лично, его силами и средствами;

- по оплате фактически оказанных услуг исключительно на основании документов, удостоверяющих их приемку-сдачу (актов);

- по возможности проверки хода оказания услуг, оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями, без вмешательства в его деятельность.

Вместе с тем существуют правовые особенности, отличающие данный договор от иных видов договоров возмездного оказания услуг.

1. Существенными условиями данного договора, т.е. теми условиями, без которых он не считается заключенным, помимо условия о предмете, являются: добровольный медицинский страхование государственный

- численность обслуживаемых по договору застрахованных лиц;

- стоимость услуг и порядок расчетов;

- порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

- ответственность сторон.

Закрепление данных условий в качестве существенных связано с тем, что страховщик несет обязанность перед страхователем и застрахованными лицами по договору добровольного медицинского страхования контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора (ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан). Поэтому большое значение приобретают механизм и правовые последствия осуществления такого контроля со стороны страховой медицинской организации. С учетом того что страховые медицинские организации для обеспечения интересов застрахованных осуществляют взаимодействие с большим числом медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, не менее важен вопрос об унификации данного правового механизма.

2. По договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию ответственность стороны несут не только друг перед другом, но и перед застрахованными лицами; при этом ответственность может возникать не только при некачественном оказании услуг или нарушении сроков оплаты оказанных услуг, но и при других обстоятельствах. В частности, согласно ч. 4 ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в том порядке и в те сроки, которые предусмотрены договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате, при этом ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования. В то же время в соответствии с ч. 2 ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Популярные материалы:

Проблeмы выхода национальных крeдитных организации на мировой финанcовый рынок
Иноcтранныe банки cтали активно проникать в национальныe банковcкиe cиcтeмы c ceрeдины 1970-х годов. Интeрec банков нe был ограничeн рынками развитых cтран. Иноcтранныe крeдитныe учрeждeния cтали открыватьcя такжe в развивающихcя cтранах и в cтранах c пeрeходной экономикой. Данный процecc активизир ...

Рекомендации по организации управления операционным риском в ОАО "Акибанк"
Одна из самых ярких современных тенденций в банковском деле переход к электронному способу ведения бизнеса, кардинальным образом изменяющему соотношение между различными видами риска, с которыми сталкиваются банки [24]. Подводя итоги вышеизложенного, можно отметить следующие основные черты, присущи ...

Понятие и формы андеррайтинга
Память о недавних кризисах и резких конъюнктурных колебаниях все еще отпугивает от нашей страны перспективных инвесторов. Для исправления ситуации мало общей политической стабильности и совершенствования законодательной базы. Необходимы грамотные и систематические экономические преобразования, в ча ...